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NICEガイドラインが英国の成人をコレステロール低下剤（スタチン）の薬漬けに

2017-11-13

キーワード：コレステロールガイドライン　NICE　スタチン（HMG-CoA還元酵素阻害剤）　心血管系イベント　

　英国国立医療技術評価機構（NICE）は、心血管系疾患（CVD）予防を目指すガイドライン改定版を2014年7月に発表したが、一般医（ＧＰ）からの取り下げ要求が出されるという経緯を持つ内容である。このガイドラインを適応した場合の問題点を指摘した論文（※１）をBMJ電子版2017年8月1日（※２）が取り上げているので、その要旨を紹介する。
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　NICEは、心血管系疾患のリスク評価と脂質改善のためのガイドライン改定版（※３）を2014年7月に公表した。改定前の2008年ガイドラインでは、スタチン投与の対象を、今後10年間で20%の人が心血管系疾患を引き起こすリスクを指標として設定していたが、改定版では、リスク指標を10%に引き上げた。また、リスクの算出に用いたツールを、リスク因子として年齢の比重が高いQRISK２に変更した。このため、心疾患等、何らのリスクがなくても、男性は60歳から70歳の間で、女性は65歳から75歳の間で心疾患発症リスク10%の閾値を超えることになる。

　このガイドラインを当てはめると、心血管系リスクのない、60歳以上の男性と、75歳以上の女性のほとんどすべてがスタチンの投与対象になる。英国の1180万人―30-84歳の成人の37%―がスタチンを投与する閾値を上回ることになる。しかし、60歳以上の男性と75歳以上の女性すべてがスタチン治療により利益を得られるということは証明されていない。新たなリスクスコアによりそれらの年齢の人々すべてが投与対象になるとしたら、警鐘を鳴らさなければならない。

　また、このガイドラインに従えば、一般診療医一人当たり200名の患者がスタチンの処方対象になる。英国国民保健サービス（NHS）は、一般医にのしかかるこのことによる仕事量を考慮していない。ガイドラインの運用には、特に一般医が直面する高度でかつ増大する仕事量を考え、プライマリーケアに対する機会費用（opportunity costs）と財源の関係性を考慮すべきである。

　NICEのガイドラインセンターのディレクターBaker M氏は、多くの高齢者がスタチン投与の対象になることについては否定せず、心臓疾患・脳卒中が年齢に大きく関係していることをリスクスコアが反映しているためだと説明する。心臓疾患と脳卒中との闘いをさらに前進させるために、運動、減量、食事の改善、禁煙を奨励し、必要ならスタチンを用いる。高齢者を含め、生活改善の代わりにスタチンを用いるべきではないと語った。2014年のNICEガイドラインは最初から批判が多く、多くの医師は過剰治療(mass medication)の影響を批判した。
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　英国一般医は2014のガイドライン改定案に対し、取り下げ要求を表明し、コレステロール低下剤（スタチン）の費用対効果評価の問題点の指摘とともに、ガイドライン策定に関わったNICEの専門委員12人中8人がスタチン製造製薬企業からの資金提供を受けたことを指摘したと報道されている（※４）。

　わが国では、2017年6月30日、日本動脈硬化学会が、動脈硬化性疾患予防ガイドライン改定版を発行した。他のリスク因子なしの場合、冠動脈疾患発症率リスク評価に関して0.5~2%未満を低リスク、2~9％未満を中リスク、９％以上を高リスクに分類し、それぞれのLDLコレステロール目標値を定めている。リスク因子のない60歳以上の女性は中リスクに分類される。

　他方、米国は、LDLコレステロールの管理目標値の設定をなくし、心血管系リスクが7.5%未満、LDLコレステロール値190mg/mlまではスタチンの対象とはしないとしている。

　当会議は、2001年に日本動脈硬化学会ガイドラインの問題点を指摘し、その後も公開質問状等によるやり取りを行ってきた（※５）。がしかし、日本動脈硬化学会の、総死亡率を考慮せず、コレステロール値にのみ着目し「the lower ,the better」とする日本動脈硬化学会の基本姿勢は変わらない。（N.M.)

参考文献：
（※１）British Journal of General Practice, Online First 2017
（※２）BMJ 2017；358:j3674 doi:10.1136
（※３）https://www.nice.org.uk/guidance/cg181
（※４）http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/1406/1406050.html
（※５）http://www.yakugai.gr.jp/inve/fileview.php?id=52

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